Dotazník

Dotazník

Dotazník

Vážení klienti,

tento dotazník slouží ke zrychlení a upřesnění komunikace mezi vámi a vaší koordinátorkou a lékařem. Vyplňte prosím požadované údaje. Koordinátorka vás následně bude kontaktovat.

Děkujeme za váš čas a vyplnění
REPROMEDA

O jaký typ léčby máte zájem

Základní údaje partnerky

Základní údaje partnera

Anamnéza partnerky

Bylo Vám diagnostikováno některé pohlavně přenosné onemocnění?

Anamnéza partnera

Bylo Vám diagnostikováno některé pohlavně přenosné onemocnění?

* Povinné položky