Dotazník

Dotazník

Dotazník

Vážení klienti,

tento dotazník slouží ke zrychlení a upřesnění komunikace mezi vámi a vaší koordinátorkou a lékařem. Vyplňte prosím požadované údaje. Koordinátorka vás následně bude kontaktovat.

Děkujeme za váš čas a vyplnění
REPROMEDA

[CZ] Dotazník

O jaký typ léčby máte zájem

Základní údaje partnerky

Základní údaje partnera

Anamnéza partnerky

Bylo Vám diagnostikováno některé pohlavně přenosné onemocnění?

Anamnéza partnera

Bylo Vám diagnostikováno některé pohlavně přenosné onemocnění?

* Povinné položky

Splňte si sen o kompletní rodině

Chcete se objednat nebo na něco zeptat? Vyplňte následující formulář a my se vám co nejdříve ozveme.

[CZ] Obecný formulář (vyskakovací okno, str Kontakt)

 

* Povinné položky

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů.